BIBLIOGRAFÍA COMENTADA (O COMPARADA) Y II

Y seguimos con la bibliografía comentada.

En el mismo número de la revista "Psicología Conductual", se publica un artículo de reflexión de Enrique Echeburúa y colaboradores, intentando despejar o aclarar las dudas sobre las funciones y ámbitos de actuación del psicólogo clínico y del psicólogo general sanitario.

http://funveca.org/revista/Area/blog/wp-content/uploads/2013/01/10-Echeburua_Funciones.pdf

Como resaltan los propios autores, esta reflexión "No se trata de un planteamiento cerrado -ni siquiera de una propuesta sistematizada-, sino de unas reflexiones abiertas al hilo de la reciente normativa establecida, del debate planteado y de los temas que nos preocupan en nuestro quehacer cotidiano"

A destacar en los primeros párrafos del artículo la defensa que hacen de lo que ellos llaman "carrera profesional escalonada: psicólogo-psicólogo general sanitario-psicólogo clínico", pero dado que esta solución no está desarrollada, pretenden reflexionar sobre las competencias de ambos tipos de profesionales, de modo que "no se generen espacios de confusión con los propios de los psicólogos clínicos en el ámbito de la salud".

Este intento de clarificar los diversos ámbitos competenciales y de actuación nos parece una apuesta valiente, más cuando quienes podrían despejar dudas y aliviar tensiones no se han postulado todavía (tanto las Administraciones Públicas, como en nuestro contexto interno la Organización colegial. ¿hay alguien ahí?!!!). Otro aspecto meritorio de este artículo es que evidencian lo obvio y sin embargo, tapado: que los psicólogos generalistas y los psicólogos especialistas son dos profesionales diferentes.. Tenemos el ejemplo del articulo mencionado anteriormente de carrobles o la frase con chispa pero vacua de Fernandez Hermida "nada de la psicología clínica le es ajena" (http://mesagalegadapsicoloxiaclinica.blogspot.com.es/2012/05/como-navegar-entre-dos-aguas-entre-la.html)

Y hasta aquí las opiniones que compartimos con el artículo. Bueno no, hay otras, como la exageración en la medicalización de la vida cotidiana y el gusto por la hipérbole neo-diagnosticadora.

De lo que tenemos serias dudas es en la diferenciación de los "cuadros clínicos tradicionales" (y listan la depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, adicciones...) de los "problemas menores" (y que refieren en diversas líneas a problemas adaptativos, que reflejan una patología del sufrimiento y la infelicidad, o derivados de la exigencia de una mayor calidad de vida por parte de los pacientes), y que los autores relacionan con los códigos z de las clasificaciones psiquiátricas.y que, según ellos, son "un reflejo de la psicopatologización de la vida cotidiana" y factores que podríamos describir de exigencia de un sociedad competitiva, individualista y con redes sociales carenciales.

Todo esta disquisición la enmarcan dentro de lo que denominan "nuevas demandas terapéuticas" a las que los psicólogos clínicos hemos de atender (hasta un 20-30% de demandas asistenciales).

Pero debemos señalar con firmeza varios puntos en torno a esto:

1. Dentro de los códigos z hay entidades clínicas que en absoluto pueden tacharse de menores: por ejemplo, problemas de relación asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica (z63.7); problemas paterno-filiales (z63.8); problemas conyugales (z63.0); Incumplimiento terapéutico (z91.1); simulación (z76.5); comportamientos antisociales tanto en adultos como en niños y adolescentes; duelo (z63.4)....

2. Es un error pensar que este tipo de problemas son menores porque no encajen o cumplan criterios diagnósticos de los llamados trastornos mayores, y que no son clínicamente relevantes en la intensidad del sufrimiento, el grado de afectación en múltiples áreas de la vida cotidiana, y desde luego, que el abordaje terapéutico sea sencillo y no requieren unas habilidades y competencias técnicas especializadas. Nada más lejos de esto.

Claro que los autores se han cuidado de relacionar directamente códigos z con simplicidad diagnóstica y terapéutica (incluso plantean más adelante que las variables para determinar la gravedad de ese sufrimiento son múltiples), pero utilizarán este argumento de las nuevas demandas terapéuticas, para intentar esclarecer las funciones y competencias diferenciales entre los psicólogos generales sanitarios y los psicólogos clínicos en base a un supuesto continuo de malestar emocional y estrés-----dificultades adaptativas----trastornos mentales.

Dicen de los psicólogos generales sanitarios que "pueden atender a ese gran grupo de pacientes que acuden a los psicólogos en busca de ayuda para hacer frente a los problemas de la vida y resolver situaciones de infelicidad y malestar emocional (lo que se ha denominado antes la “patología del sufrimiento”) porque se sienten desbordados en sus estrategias de afrontamiento. De este modo, estos profesionales sanitarios pueden ofrecer orientación, consejo y apoyo psicológico a los pacientes para superar sus dificultades" y aconsejan eludir el término "terapia" para hacer referencia a este tipo de intervenciones.

Y de ahí, saltan a describir las competencias de las psicólogos generales sanitarios, ejemplificando en cada uno de los niveles de prevención: primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. Los ejemplos que describen son múltiples.

En un párrafo resumen lo que consideran la relación con la psicología clínica. Veamos: "En definitiva, si se detectan y diagnostican trastornos mentales propiamente dichos, debe derivarse a los pacientes a los psicólogos clínicos y a los psiquiatras, que tienen funciones bien delimitadas en este ámbito. Pero la demanda de la población hacia los psicólogos sanitarios va mucho más allá que el ámbito estre­cho de los trastornos mentales"

¿Significa eso que las competencias de los psicólogos clínicos quedan abocadas/cercadas/cercenadas al "ámbito estrecho de los trastornos mentales"?

Y claro, el siguiente punto en la argumentación deriva consecuentemente en los ámbitos de actuación público/privado, que por lo que parece su materialización en la enmienda de la Ley General de Salud Pública ha debido levantar muchas ampollas.

Porque, según la opinión de estos autores, la reserva de actividad en el SNS para los psicólogos clínicos es una incongruencia, y debería facilitarse el trabajo a los psicólogos generales sanitarios tanto en el ámbito hospitalario como de atención primaria

Un inciso: la mención cuasi-literaria de "los antiguos ambulatorios de la seguridad social se han convertido en centros de salud, no en centros de enfermedad" es de una riqueza lírica loable; llevado al extremo podríamos decir que las enfermedades y los enfermos están prohibidos en esos centros de salud. 

También siguiendo ese argumento hasta el extremo podríamos pensar que el resto de profesionales sanitarios que están en esos centros de salud sólo ven problemas "menores" no trastornos médicos y por lo tanto no han de ser especialistas. Hummmm!, qué dirían los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria (que ejercen actividades de prevención, tratamiento y rehabilitación), médicos especialistas en pediatría (con las mismas funciones que los anteriores) y los médicos especialistas en ginecología. Por no hablar de la enfermería, que en estos momentos están desarrollando formación especializada en distintos ámbitos y tienen ya programas EIR.

¿Y qué decir de su referencia a las intervenciones psicológicas empíricamente validadas? ¿qué necesidad había de repetir lo obvio sobre el esfuerzo para planificar, poner en marcha y evaluar nuestras intervenciones para hacerlas más eficaces y eficientes? Aquí está la respuesta: "La estructura y el funcionamiento de los centros de salud mental hacen inviable en muchas ocasiones la posibilidad de instaurar tratamientos psicológicos por la distancia entre sesiones, la duración de las mismas, la carencia de psicólogos clínicos o la medicalización imperante. Si casi un 25% de las demandas en los centros de salud mental no lo es por trastorno mental propiamente dicho (Goñi, García, Landa y Lizasoain, 2008) y estas demandas fueran atendidas en la asistencia primaria, los psicólogos clínicos tendrían más tiempo para atender a los pacientes con trastorno mental y ofrecer terapia psicológica, reduciendo las listas de espera y la saturación." Y avisan: "la psicología clínica con base empírica es irreversible". Como si los psicólogos clínicos estuvieramos ejerciendo entelequias....

Bien, podríamos realizar reflexiones diferentes entorno a esto: la más importante, sobre los riesgos de valorar gravedad clínica en base a un código diagnóstico, y a partir de ese mismo código el nivel de especialización del abordaje terapéutico está hecha. El psicólogo clínico es un profesional perfectamente capacitado para realizar tal evaluación psicológica que excede con mucho el ámbito del psicodiagnóstico. El psicólogo clínico está capacitado (y obligado) para valorar y tratar la urdimbre de factores psicopatológicos, emocionales, relaciones, comportamentales... que eclosionan en un cuadro clínico tenga o no la etiqueta de trastorno mental o no (y recordemos que los códigos z también esán incluidos en los mismos manuales diagnósticos) y del que no es posible ni deseable fragmentar en sus diferentes componentes para despachar los ahora fragmentos de persona/problema a diferentes profesionales por que "no cumplen criterios diagnósticos suficientes". Con frecuencia, una demanda de consulta aparentemente "menor" se incribe dentro de un contexto mucho más amplio y de una complejidad asistencial nada desdeñable que requiere una intervención altamente especializada.

Pero a todo esto se añade otra consideración que parecen haber pasado por alto, y es que las competencias de los psicólogos clínicos ya vienen definidas y de la consecución de su logro es responsable el programa formativo de la especialidad, donde especifica que el ámbito propio de la psicología clínica es "la investigación, comprensión, prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento psicológico y rehabilitación de los trastornos mentales, así como de los fenómenos y procesos psicológicos, comportamentales y relacionales que inciden en la salud y la enfermedad de los seres humanos en su concepción integral". Por eso, el Real Decreto 1277/2003 define al psicólogo clínico como especialista responsable en realizar el diagnóstico, evaluación, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales, pero también emocionales, relacionales y del comportamiento.

¿Cuándo se ha visto que en la evolución natural de una profesión, en vez de ampliar competencias y ámbitos de intervención, deseable en base a las crecientes necesidades y retos asistenciales, se reduzcan tales competencias y funciones como se pretende al querer abocar y arrinconar al psicólogo clínico al "estrecho campo de los trastornos mentales"?

Es inconcebible esta postura, en un momento como éste en el que el nuevo programa formativo dota de una mayor amplitud de recorrido en la formación, como es la Atención Primaria, la atención continuada y la posibilidad de rotar por otras áreas de desarrollo específico. Y plantear la incorporación de un nuevo profesional de la psicología como posible solución a los problemas de listas de espera y presión asistencial cuando es patente que el origen está en la infradotación de especialistas en el SNS, nos hacen pensar en una ingenuidad sorprendente por parte de los autores del artículo y un desconociemiento palpable del Sistema Público ce Salud.

Coincidimos con los autores que hay que escapar del corporativismo más feroz y que es necesaria una reflexión seria y abierta. Por eso, pensar que la exigencia de la titulación de psicólogo clínico para trabajar en el ámbito público o concertado es un ejemplo de ese corporativismo es un mal comienzo para ese acercamiento de posturas.

y seguiremos, que todavía hay más cosas que atender....